Intervenção em dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis sob uso de anticoagulante oral: experiência inicial / Intervention in cardiac implantable electronic devices in use of oral anticoagulant: initial experience

O manejo de dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis em portadores de arritmias atriais ou outras condições que demandem uso crônico de anticoagulante oral sempre gerou grande conflito nas cirurgias. Este trabalho traz a experiência da realização de intervenções com dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis em serviço especializado em arritmias cardíacas, apresentando resultados similares aos da literatura e que devem mudar paradigmas. Método: Realizamos intervenções desde implante de marcapassos monocamerais até upgrade para marcapassos/ cardiodesfibriladores multissítio em usuários de anticoagulantes orais, incluindo varfarina e os novos anticoagulantes orais ou de ação direta (dabigatrana, rivaroxabana e apixabana). As intervenções foram realizadas por médicos experientes e todos os pacientes foram reexaminados 15 dias após a cirurgia para retirada dos pontos e revisão clínica e do dispositivo. Resultados: Os procedimentos foramrealizados em 20 pacientes, em 5 dos quais foi mantido o uso de anticoagulantes de ação direta. A ocorrência de hematoma na loja se deu em 3 pacientes (INR de 3,4 e 2,63 e outro com apixabana) e todos tiveram boa evolução após conduta expectante sem retirada do anticoagulante oral, com reabsorção completa 30 dias depois.Naqueles em uso de varfarina, o INR médio foi de 2,85, sendo o menor de 2 e o maior, de 4,14. Em nossa série decasos conseguimos reproduzir dados do estudo BRUISE, que demonstrou diferença significativa na ocorrência dehematoma quando se adotou estratégia de intervenção realizando ponte com heparina. Em nossa série, 3 pacientesapresentaram hematoma, sem necessidade de intervenção (somente acompanhamento clínico) e sem aumentar o tempo de internação. Nossa série de casos incluiu os anticoagulantes de ação direta disponíveis no mercado.Conclusão: Este trabalho traz dados similares aos dos grandes estudos...

The management of implantable electronic cardiac devices in patients with atrial arrhythmias or other conditions that require the chronic use of oral anticoagulants has always generated great controversy in surgery. This study reports the experience of performing interventions with implantable electronic cardiac devices in specialized cardiac arrhythmia services with similar results to literature data, which must surely change paradigms. Method: We performed interventions ranging from single-chamber pacemaker implant to upgrade to multisite pacemakers/cardiodefibrillator in patients receiving oral anticoagulants including warfarin and the new oral or direct action anticoagulants (dabigatran, rivaroxaban and apixaban). Experienced surgeons performed the interventions. All of the patients were reexamined 15 days after the surgery to remove stiches,for clinical and device evaluation. Results: We performed procedures in 20 patients; in 5 of them direct oralanticoagulants were maintained. Significant hematomas were observed in 3 patients (INR of 3.4 and 2.63 andanother with apixaban), and all of them had good outcomes after a watchful waiting while maintaining the oralanticoagulant, with complete reabsorption after thirty days. In patients receiving warfarin, mean INR was 2.85, the lowest was 2.0 and the highest 4.14. In our series of cases we reproduced data from BRUISE study, which showed a significant difference in the occurrence of hematoma when the intervention strategy included a “bridge”with heparin. In our series, 3 patients had hematoma, but did not require an intervention (only clinical follow-up)and there was no increase in the length of stay. We used direct action anticoagulants available in the market.Conclusion: Our study provides similar data to major studies...

Aneurisma de apêndice de atrial esquerdo gigante / Large left atrial appendage aneurysm

O aneurisma de apêndice atrial esquerdo é uma entidade extremamente rara e diagnosticada, na maioria das vezes, a partir da segunda década de vida, sendo patologia geralmente oligossintomática e diagnóstico de caráter ocasional. Este caso refere-se a um paciente de 21 anos, com quadro de taquicardia supraventricular sustentada sintomática. O diagnóstico foi feito a partir do ecocardiograma transtorácico, após o achado de aumento de área cardíaca em radiografia do tórax. O tratamento cirúrgico é mandadório e o paciente foi submetido à cirurgia para ressecção do apêndice atrial.

Disfunción del nodo sinusal en el postoperatorio de un transplante cardíaco. Enfoque clínico a partir de un caso / Sinus node dysfunction in the postoperative of cardiac transplantation

La técnica quirurgica del transplante cardiaco ortotopico permite que el receptor tenga dos nodos sinusal, el nativo y el del corazón donante, siendo el ultimo el que comandara ta actividad electrica del injerto. Presentamos el caso de un paciente masculino de 43 anos, que en el post-operatorio immediato, presenta en los trazos electrocardiograficos una discuncion del nodo sinusal donante. Se le implantó un marcapasso definitivo, modo AAIR, con el qual se logra que el paciente lieve una actividad normal. En el analisis del caso se determina que la causa de la disfuncion del nodo sinusal fue por un trauma quirurgico durante el acto operatorio.

Extraçäo de cabo-eletrodo endocárdico transarterial implantado inadvertidamento no ventrículo esquerdo / Extraction of transarterial endocardial electrode wire inadivertently implanted into the left ventricule

Relata-se o caso de uma paciente de 67 anos na qual havia sido inadvertidamente implantado, um cabo-eletrodo (CE) permanente subendocárdico via arterial no VE através do tronco braquiocefálico, aparentemente na tentativa de punçäo da veia jugular interna. Após confirmaçäo da ausência de trombos na cavidade do VE através ecocardiograma bidimensional e devido ao grande risco de fenômeno tromboembóliticos e de disfunçäo da válvula aórtica, foi realizada a extraçäo do CE através da mesma via de acesso e a paciente recebeu alta sem complicaçöes após 24 horas. Enfatiza-se a importância e as limitaçöes do ECG, do raio X de tórax e do ecocardiograma no diagnóstico do mau posicionamento do CE e recomenda-se o uso sitemético de duas manobras fundamentais durante o implante: avançar o CE até a artéria pulmonar para confirmar o posicionamento no VD e utilizar a incidência lateral na fluoroscopia, evidenciando uma localizaçäo nitidamente anterior para o VD e posterior para o VE e sistema venoso coronariano. Com base nos relatos da literatura, em que todos os pacientes apresentaram graves complicaçöes tromboembólicas vasculares e/ou neurológicas, recomenda-se a extraçäo do CE em todos os casos em que ocorrer esta complicaçäo. Quanto à abordagem cirúrgica para extraçäo do CE, se transarterialmente ou sob circulaçäo extracorpórea, deve-se considerar a presença ou näo de trombos, o tempo de implante e sua aderência ou näo aos folhetos valvares aórticos.